Janssen is gespecialiseerd in kruidbandletsel bij kinderen en adolescenten. Zijn jongste patiënt ooit was pas vijf jaar. “Dat was wel een uitzondering. Kruisbandletsel onder de negen jaar zie je zelden’’, zei hij onlangs tijdens het Voetbalmedisch symposium van Soccerdoc. Vanaf negen jaar groeit het aantal echter gestaag. Iets minder dan vijf procent van alle VKB-letsels komt voor bij kinderen, schat Janssen op basis van zijn eigen bevindingen en onderzoek in het buitenland.

Onderzoek naar de beste behandeling staat nog in de kinderschoenen. Recent hebben zeven ziekenhuizen Europa, waaronder het Máxima Medisch Centrum, hun krachten gebundeld. In het ESSKA-Paediatric ACL Monitoring Initiative volgen ze elk kind dat met ernstig kruisbandletsel in de zeven centra komt. “Er zijn momenteel meer vragen dan antwoorden. Maar we weten wel dat zowel diagnose als behandeling bij kinderen anders in elkaar steekt dan bij volwassenen.”

Diagnose

De diagnose bij kinderen met een voorste kruisbandruptuur duurt vaak langer dan bij volwassenen. Soms wel een jaar. In de tussentijd proberen kinderen weer te sporten en spelen en gaan ze vaak steeds opnieuw door de knie heen, met alle gevolgen van dien. De late diagnose heeft een aantal oorzaken. Zo is een MRI-scan onbetrouwbaarder en verschillende klinische tests ook. “Kinderen zijn van nature veel soepeler. Hoe jonger het kind, hoe meer flexibiliteit. Dat maakt de gebruikelijke tests zoals de Lachman-test en de voorste schuifladetest lastiger te interpreteren. Het andere been biedt de beste vergelijking.” De allerbeste indicatie is echter als het kind zegt dat het een knap heeft gehoord. “Kinderen kunnen zich dat geluid maanden later vaak nog herinneren. Als een kind dit zegt, dan geldt de blessure als een VKB-ruptuur tot het tegendeel bewezen is’’, zegt Janssen.

Open groeischijven

Het doel van behandeling is het kind zo veilig mogelijk actief houden in zijn of haar sport. Anders dan volwassenen zijn veel kinderen nog in de groei. Dit is een complicerende factor waardoor een operatie niet de standaard is. Bij een reguliere VKB-reconstructie boort de orthopedisch chirurg tunneltjes door twee groeischijven om de nieuwe kruisband te kunnen plaatsen. Bij volwassenen is dat geen probleem. Bij kinderen die nog moeten groeien wél. “De groeischijf kan beschadigen, met een groeistoornis tot gevolg. Dan heeft het kind misschien een heel goede nieuwe kruisband, maar wel een krom been. Dat is natuurlijk niet de bedoeling’’, zegt Janssen.

De kans op groeistoornissen is afhankelijk van hoeveel een kind nog moet groeien en de ernst van de beschadiging van de groeischijf of -schijven. Klachten kunnen zijn: beenlengteverschil, valgus (X-been), varus (O-been) en genu recurvatum (doorbuiging van de knie naar de andere kant).

Rond de knie zitten de twee belangrijkste groeischijven van het lichaam, de distale femur epifyse en de proximale tibia epifyse. Samen zijn ze verantwoordelijk voor tweederde van de groei van de benen. Bij kinderen zijn de groeischijven open. Ze sluiten bij meisjes tussen 14 en 16 jaar en bij jongens tussen 16 en 18 jaar. Janssen: “Dit zijn gemiddelden. Per kind kan het uiteraard afwijken. Een röntgenfoto moet uitwijzen of de groeischijven gesloten zijn.”

Sinds 2018 is behandeling van kruisbandletsels bij personen onder de twintig jaar opgenomen in de richtlijn van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging NOV. Daarin staat dat kinderen bij voorkeur niet geopereerd worden totdat hun groeischijven gesloten zijn. Dat heeft te maken met de risico’s voor de groei, maar ook met het feit dat een derde van kinderen die wél een VKB-reconstructie hebben gehad, de kruisband opnieuw scheurt. Bij volwassenen is dat minder dan tien procent. Bovendien is nog niet bekend of een operatie op langere termijn beter is voor de knie of niet, als het gaat om bijvoorbeeld de ontwikkeling van artrose.

Niet-operatieve behandeling

Daarom wordt niet-operatieve behandeling aangeraden, in elk geval als overbrugging tot het kind is uitgegroeid. Deze behandeling bestaat uit drie maanden intensieve fysiotherapie en daarna één tot twee keer per maand onderhoud bij de fysiotherapeut. Belangrijk is om het kind tijdens de behandelingen sociaal betrokken te houden bij de sport. Bovendien moet het kind een brace dragen bij alle sportactiviteiten. “Dus ook tijdens schoolgym en actief buitenspelen. Dat vinden veel kinderen geen probleem. We moeten kinderen en ouders uitleggen dat de brace een vriend is en geen vijand.”

Noors onderzoek laat tot nu toe behoorlijk goede resultaten zien van deze niet-operatieve behandeling. Janssen: “91 procent van de kinderen kan zijn of haar sport blijven doen. Dit geldt ook voor pivoterende sporten. Een deel van de kinderen moet het sportniveau aanpassen naar een lager niveau. Wel heeft twintig procent vier jaar na de diagnose een secundair meniscusprobleem erbij gekregen.” Recente cijfers laten zien dat in Nederland 78 procent van de VKB-rupturen bij kinderen met open groeischijven (nog) niet worden geopereerd. Bij kinderen met gesloten groeischijven is dit 35 procent.

Wanneer wel opereren

Er zijn drie redenen om wel te opereren. Ten eerste als de conservatieve behandeling niet volstaat. “Als het kind door de knie blijft zakken, met extra schade tot gevolg, dan kan een operatie zinvol zijn’’, zegt Janssen. Dat geldt ook als een kind aanvullende schade in de knie heeft, zoals meniscus- of kraakbeenletsel. Vijftig tot 65 procent van de kinderen met voorstekruisbandletsel heeft bijkomend letsel. Janssen: “Dan is een operatie vaak onvermijdelijk en wordt de VKB-reconstructie meegenomen. Dit zijn flinke operaties voor kinderen.” De derde reden is onacceptabele aanpassing van sportactiviteiten. Dit kan het geval zijn bij jonge topsporters. Janssen vindt deze laatste categorie een lastige. “Wat is onacceptabel? En is dat de risico’s van een operatie waard? Meestal niet. Ik probeer daarom zelf bij deze reden weg te blijven.”

Een voorstekruisbandreconstructie bij kinderen is een andere operatie dan bij volwassenen. Er zijn verschillende technieken mogelijk, zegt Janssen. “Er vindt voortdurend onderzoek plaats, maar helaas is er nog geen beste techniek.” Janssen zelf vermijdt bij de operatie de bovenste groeischijf. In het scheenbeen maakt hij wel een tunneltje door de groeischijf, al is die net wat anders dan bij volwassenen. Overigens is het niet zo dat groeischijfsparende technieken niet tot complicaties kunnen leiden.

Reruptuur

De meest gebruikte graft bij een VKB-reconstructie bij kinderen is de hamstringpees. Deze is ook bij kinderen lang genoeg. Onderzoek laat zien dat de nieuwe kruisband meegroeit met het kind. Janssen: “Opvallend is dat de nieuwe kruisband wel langer wordt, maar niet dunner.” Wel scheurt een kind vaker de kruisband opnieuw: dertig procent tegenover minder dan tien procent van de volwassenen. Pas als de patiënt rond de twintig is, wordt het risico op een reruptuur kleiner. “Een originele kruisband scheurt meestal bij het bot. Een nieuwe kruisband scheurt daarentegen vaak in het midden. We denken dat dit komt omdat kinderen te snel weer gaan sporten. We weten dat het één tot twee jaar kan duren voor de nieuwe kruisband na de operatie op volle sterkte is.”

Naar de sterkte van die nieuwe kruisbanden wordt onderzoek gedaan. Janssen: “Er blijft altijd een stuk van de hamstringpees over. In het lab spannen we dat stuk op paaltjes. Vervolgens brengen we de pees op rek. Bij kinderen knalt de pees binnen enkele dagen van de paaltjes af, bij volwassenen niet. Het weefsel van kinderhamstrings is anders dan van volwassenen. Daarom adviseren we bij kinderen een minimale revalidatie van twaalf maanden.”

Na revalidatie keert negentig procent van de kinderen weer terug op het oude sportniveau. De revalidatie is wel anders dan bij volwassenen. Zeker bij jonge kinderen die nog niet in de puberteit zitten. “Je kunt krachttraining doen wat je wilt, maar als een kind nog geen testosteron aanmaakt, dan heeft dat weinig zin. Bij jongere kinderen is daarom neuromusculaire training en de focus op kwaliteit van bewegen belangrijker’’, zegt Janssen.

Meer vragen dan antwoorden

Al met al is een voorstekruisbandruptuur bij kinderen een zware blessure met veel onzekerheid. “Er zijn helaas meer vragen dan antwoorden. Het belangrijkste is daarom om ouders en kinderen het eerlijke verhaal te vertellen, met daarin alle opties en eventuele complicaties.”

Toekomstmuziek: ‘sponsje’ zorgt voor aangroei eigen kruisband

Er loopt momenteel een klinische studie naar een nieuwe operatietechniek. Daarbij wordt een soort ‘sponsje’ in de knie gezet. Die zorgt ervoor dat de eigen voorste kruisband weer kan aangroeien. De studie wordt gedaan bij volwassenen. “Maar als dit gaat werken, dan zou dit voor kinderen een goede mogelijkheid zijn. Juist omdat de groeischijven onaangetast blijven’’, zegt Janssen.

Overigens heeft hij bij één patiënt meegemaakt dat de eigen kruisband spontaan weer aangroeide. Toevallig was die patiënt een vriendje van zijn eigen zoon. “Ik heb hem dus heel vaak gezien, ook gewoon met buitenspelen en sporten. Die jongen droeg zijn brace heel trouw. Toen hij zestien was, jaren na zijn kruisbandruptuur, deden we een MRI om te kijken hoe het er uitzag. De kruisband was weer heel. Ik dacht eerst dat we de verkeerde knie hadden onderzocht. Maar ook de andere kruisband was intact. Hoewel dit echt een uitzondering is, kan een kruisband bij kinderen dus weer herstellen.”

Geïnteresseerd in dit onderwerp? Rob Janssen publiceert op zijn website regelmatig over de nieuwste ontwikkelingen.