Dit artikel verscheen eerder in Sportgezondheidszorg

Liesbeth van Rossum is internist-endocrinoloog en hoogleraar obesitas bij het Centrum Gezond Gewicht van het Erasmus MC en klinisch leider Obesitas en Diabetes bij de European Society of Endocrinology. Tijdens het Rotterdam Marathon Sportmedisch Congres sprak ze onlangs over nieuwe inzichten in de regulatie van lichaamsgewicht, eetlust en verbranding. Sport, beweging én goede begeleiding spelen daarbij een essentiële rol.

Eerst wat informatie over de functie van vet. Vet maakt onder andere leptine aan, een belangrijk vethormoon. “Leptine koppelt terug aan de hypothalamus. Ook eetlust en verbranding worden daar gecoördineerd’’, vertelt Van Rossum. Het is een ingenieus systeem, zegt ze. Heeft iemand meer vet, dan wordt meer leptine aangemaakt, waardoor de eetlust wordt geremd en het metabolisme verhoogd raakt. Zo zorgt het lichaam er normaal gesproken zelf voor dat het vetpercentage in balans blijft.

Bij een steeds groter deel van de bevolking werkt dit systeem niet meer. Als iemand te veel vetweefsel heeft, met name buikvet, raakt dat chronisch ontstoken. “Die ontstekingsstofjes gaan ook naar de hersenen. Onze hersenen voelen dan niet meer dat er ook nog leptine is. Ze worden leptine-resistent. De eetlust wordt niet meer automatisch verminderd, de stofwisseling gaat niet meer omhoog. Dit is een van de factoren die ervoor zorgen dat iemand met obesitas makkelijk overeet’’, zegt Van Rossum. Dat heeft weer gewichtstoename tot gevolg en zo ontstaat er een vicieuze cirkel, waardoor iemand met obesitas moeilijk van het overgewicht af komt.

Er wordt vaak gezegd: mensen met obesitas moeten gewoon minder eten en meer bewegen om af te vallen. Maar zo simpel is het niet, zegt Van Rossum. Door al die vetonstekingen en verstoorde communicatie met de hersenen is de eetlust- en verzadigingsregulatie verstoord. Dat geldt ook voor het ‘lekkere trek-systeem’ en het biologische hongersysteem. Het biologische hongersysteem, oftewel het homeostatisch systeem, werkt op basis van honger- en verzadigingshormonen, waaronder ghreline (hongerhormoon) en GLP1 (verzadigingshormoon). Ghreline wordt in de maag aangemaakt. “Zodra we denken aan eten, wordt dit hormoon geproduceerd. Als we dan gaan eten, gaan de darmen na gemiddeld twintig minuten andere (verzadigings)hormonen aanmaken die zeggen: ‘hé, ik zit vol.’” Toch kun je prima door dit ‘volgevoel’ heen eten. Van Rossum: “Denk maar eens aan dat toetje bij het kerstdiner. Ook al zit je vol, dat dessert kan er nog nét bij, maar de broccoli of een stuk vlees niet.”

Dit komt omdat het ‘lekkere trek-systeem’ het overneemt. Lekkere trek zit in de hersenen in het hedonisch systeem, het beloningssysteem. “Lekkere trek is een grotendeels onbewust proces waarmee we door het verzadigingssysteem heen kunnen eten.” Van Rossum doet een klein gedachte-experiment. “Stop eens in gedachten een bonbon in je mond en proef. Je lichaam gaat automatisch reageren en onder andere extra insuline aanmaken. Daardoor wordt je bloedsuiker lager en krijg je extra zin in zoet. Vervolgens krijg je de keuze tussen een salade en een muffin. De kans is heel groot dat je voor de muffin kiest, ook al weet je dat die salade veel gezonder is.”

Op het moment van kiezen gaan twee gebieden in de hersenen de strijd aan met elkaar. Het bewuste, cognitieve, systeem weet dondersgoed dat die salade het beste is. Maar toch wint het beloningssysteem het vaak, ook bij gezonde mensen zonder obesitas. “Veel gezonde-leefstijlcampagnes sturen op het cognitieve systeem. Er wordt informatie gegeven over gezonde voeding om ervoor te zorgen dat mensen bijvoorbeeld die salade kiezen. Maar ondanks alle rationele argumenten vóór de gezonde optie, kiezen ze die toch vaak niet’’, zegt Van Rossum.

Het beloningssysteem blijkt vaak sterker. En bij mensen met obesitas al helemaal, omdat bij veel mensen met obesitas de biologische hongersystemen anders functioneren. “Onderzoek toont dat bij mensen met obesitas bepaalde hersengebieden meer reageren als er iets suiker- en vetrijks op een poster staat.”

Dat is zeker in de huidige maatschappij een groot probleem. Muffins, vette snacks en ander ongezond voedsel is 24/7 verkrijgbaar op bijna elke straathoek. “Ook in de supermarkt is tachtig procent van het aanbod ongezond’’, zegt Van Rossum. De verleiding is overal en door de veelal disfunctionerende systemen in hun lijf is het voor mensen met obesitas nog lastiger daar weerstand aan te bieden, hoe goed ze rationeel ook weten dat gezond en minder eten beter is.

Daar komt bij dat het lichaam tegenwerkt als mensen met obesitas gaan afvallen. “Bij afvallen gaat het hongerhormoon omhoog en de verbranding en verzadigingshormonen juist omlaag. Je hebt dus meer trek’’, zegt Van Rossum. Toch kan het, met goede begeleiding en eventueel medicatie, wel. Bewegen en gezonde voeding zijn essentieel. Een crashdieet zonder algehele leefstijlaanpassingen die je daarna langdurig vol kunt houden, is uit den boze. Dat veroorzaakt alleen maar een jojo-effect en daarmee wordt het lichaam nog meer beschadigd.

Het behouden van het lagere gewicht is voor mensen die obesitas (gehad) hebben vaak nog moeilijker dan het afvallen zelf. Als iemand vroeger obesitas heeft gehad en is afgevallen, dan moet deze persoon veel meer moeite doen om op het verlaagde gewicht te blijven dan iemand die altijd op een stabiel normaal gewicht is geweest. De beweegrichtlijn om af te vallen voor volwassenen met obesitas is minimaal 150 tot 200 minuten matig tot zwaar intensieve aerobe beweging per week, twee keer spier-en botversterkende oefeningen per week en het voorkomen van veel zitten. Wie eenmaal is afgevallen, moet daarna méér gaan bewegen om te voorkomen dat het gewicht er als vanzelf weer bij komt. Naast de adviezen over spieroefeningen en niet te veel zitten is 200 tot 300 minuten matig tot zwaar intensieve aerobe beweging per week is het advies. Van Rossum: “Daar hebben mensen vaak coaching bij nodig. Dat moet je inbouwen in het dagelijks leven. Ook is het uitleggen van wat er in het lichaam gebeurt belangrijk. Daar is een grote rol weggelegd voor begeleiders.”

Soms is een leefstijlprogramma niet voldoende. Dan kan medicatie een oplossing bieden om de gezonde leefstijl en het verdere gewichtsverlies te ondersteunen. Maar wel altijd op doktersvoorschrift. Van Rossum maakt zich zorgen over influencers zoals Kim Kardashian die op TikTok een medicijn voor mensen met diabetes type 2 aanprijzen als dé manier om gewicht te verliezen. In principe zijn dat soort middelen alleen op recept te verkrijgen, maar met een beetje zoek-skills is het ook online te bestellen. Dat is niet de bedoeling, zegt Van Rossum. “Leefstijlinterventie is de eerste stap. Maar er zijn gevallen waarbij dat niet werkt. Die mensen komen uiteindelijk in aanmerking voor medicatie.”

Ze noemt het voorbeeld van een patiënt die ondanks het jarenlang strikt volgen van een intensief leefstijlprogramma veel overgewicht bleef houden. Hij heeft toen medicatie gekregen (3 mg liraglutide, een middel dat in Nederland onder bepaalde voorwaarden vergoed wordt voor obesitas) en bleef het leefstijlprogramma volgen. Hij viel af tot een gezond gewicht. “In dit soort situaties kan medicatie een uitkomst bieden. Maar medicatie moet een gezonde leefstijl niet gaan vervangen. Het is een extra hulpmiddel als aanvulling.”

Er zijn nu al verschillende soorten medicatie en er zijn nog bijna honderd middelen die in de pijplijn van medicijnontwikkeling zitten. Van Rossum: “Sommigen geven zelfs bij honderd procent van de mensen gewichtsafname. Dat is goed nieuws, maar er moet wel uiterst zorgvuldig mee worden omgegaan. Bij welke patiënt moet dat worden voorgeschreven en bij wie niet? Ik ben best bang voor wat er straks allemaal via internet besteld gaat worden, zoals we nu zien met bepaalde middelen. Maar aan de andere kant zijn er ook mensen die het volgens de huidige richtlijn nodig hebben en kunnen deze middelen veel fysieke en mentale gezondheidswinst geven.”

Meer weten? Kijk op www.behandelovergewicht.nl of lees het boek Vet belangrijk van Liesbeth van Rossum en Mariëtte Boon.

Obesitas ook poortziekte van tweehonderd andere aandoeningen

Obesitas is een ziekte van het chronisch disfunctionerend vetweefsel. Daarnaast is het ook een poortziekte van ruim 200 andere aandoeningen. Dat zijn heel diverse ziekten zoals respiratoire aandoeningen (onder andere astma en slaapapneu) en gastro-intestinale aandoeningen (bijvoorbeeld galblaasproblemen en leververvetting), maar ook verschillende soorten kanker (zoals darmkanker, pancreaskanker, borstkanker, nierkanker, leukemie en baarmoederhalskanker) en reuma, depressie en hartfalen. “Om deze ziekten te voorkomen en ook -als ze er al zijn- goed te kunnen behandelen, moet je ook de obesitas behandelen”, zegt Liesbeth van Rossum.

Oorzaken overgewicht

Overgewicht heeft veel oorzaken. Voor de helft is dit genetisch bepaald. Dit blijkt onder andere uit onderzoeken naar één- en twee-eiige tweelingen. Er zijn ook dunheidsgenen, zegt Van Rossum. “Een recent onderzoek toonde dat er mensen zijn met dunheidsgenen die een tijdje duizenden calorieën per dag kregen te eten, maar geen gram aankwamen.”

Aanleg voor over- of ondergewicht is niet te veranderen. “Maar die andere vijftig procent kun je wél beïnvloeden’’, aldus Van Rossum. Daarbij horen leefstijl gerelateerde oorzaken (zoals een (aangeleerd) ongezond eetpatroon, te weinig beweging, nachtdiensten en overmatig alcoholgebruik), sociaaleconomische factoren (bijvoorbeeld financiële zorgen, eenzaamheid en laaggeletterdheid) en psychische factoren (denk aan chronische stress, depressie, trauma’s en eetstoornissen). Maar ook hormonen (zoals de menopauze en schildklierziekten) en het gebruik van bepaalde medicatie met gewicht verhogende bijwerking (bijvoorbeeld bepaalde bètablokkers, antidepressiva en langdurig gebruik van corticosteroïden) hebben invloed. Over dat laatste zegt Van Rossum: “In Nederland gebruiken miljoenen mensen corticosteroïden. Dat is eigenlijk stress in een potje. Stresshormonen zorgen voor meer buikvet en voor meer snacktrek. Het langdurig gebruik van corticosteroïden kan bij sommigen grote gevolgen voor het gewicht hebben.”

Zitten

Dat veel zitten slecht is voor de mens, is wel bekend. Dat komt mogelijk onder andere omdat onze hersenen denken dat we lichter zijn als we veel zitten. “Door veel te zitten, houden we ons lichaam eigenlijk voor de gek’’, zegt Van Rossum. Recent onderzoek toonde dat er in de benen sensoren zitten, een soort weegschaal. “De benen voelen hoe zwaar we zijn. Maar als we veel zitten, voelen die gewichtssensoren in de lange pijpbeenderen mogelijk niet hoe zwaar we echt zijn. Wie weet draagt dit mechanisme wel bij aan de negatieve effecten van te veel zitten op het gewicht.”

Dit mechanisme lijkt ook in het voordeel van mensen met overgewicht te gebruiken, blijkt uit recent onderzoek. Zweedse wetenschappers lieten 69 mensen met obesitas met een BMI tussen 30-35 kg/m2 drie weken acht uur per dag een vest dragen[1]. De helft kreeg een licht vest (1% van het lichaamsgewicht), de helft een zwaar vest (11% van het lichaamsgewicht). Na drie weken hadden de mensen met het zware vest vier procent meer van hun vetmassa verloren dan de controlegroep met het lichte vest, terwijl er geen sprake was van afname van spiermassa. De conclusie van de auteurs is dat een verhoogde gewichtsbelasting het lichaamsgewicht en vetmassa vermindert bij mensen met obesitas. Van Rossum: “Zo kunnen deze systemen die het gewicht vanuit de beensensoren terugkoppelen aan de hersenen dus mogelijk worden getruct.”

* Ohlsson C. et al., Increased weight loading reduces body weight and body fat in obese subjects - A proof of concept randomized clinical trial, EClinicalMedicine, mei 2020.

Ohlsson C. et al, Increased weight loading reduces body weight and body fat in obese subjects - A proof of concept randomized clinical trial, EClinicalMedicine, mei 2020.